Kummell病，又称陈旧性椎体骨折骨不连，是骨质疏松性椎体压缩骨折中较少见的一种类型。1895年,德国医生Kummell首次报道,其特点为:患者曾有轻微外伤史,数月或数周后疼痛消失,但数月或数年后症状复发、加重并出现脊柱后凸畸形，常常发生在患有骨质疏松的患者身上,尤其是老年人。Kummell病影像显示椎体骨折骨不连，椎体间出现裂隙征、真空征或积液征，动力影像显示动力性不稳，病人临床上会出现明显疼痛和功能障碍，站立行走、翻身起立困难，平卧不动而缓解。下面的病例非常符合Kummell病的临床特点，不同点病人病椎相对应的椎管内出现积液征，这在临床上还是第一次见到，同时病人合并其他椎体多发压缩性骨折，确定责任椎需要下点功夫，且这病人第一次住院病椎经PVP及网袋技术症状完全消失，一月后再次发病，是病椎再骨折?还是临椎骨折?还是有其他原因?值得我们思考!

　　病例资料：

　　患者女74岁，腰痛伴活动受限1月余，加重10天。病人于5月前弯腰抬重物时感腰部疼痛，当时疼痛可以忍受，休息后逐渐缓解，一个月前无明显诱因再次出现腰部疼痛，并逐渐加重，床上翻身体位变动时腰痛加重，咳嗽、打喷嚏、用力排便时腰痛加重，负重行走困难。10天前上述症状进一步加重，身体稍一体位变动疼痛剧烈，无法忍受，VAS10分，双下肢活动正常，大便干燥，小便稍频数，无发热、盗汗等症状。查体：病人强迫卧位，稍一体位变动病人痛苦不堪，分别以L4和L1棘间为中心高度敏感深叩击痛(+)，L1更甚，局部皮肤无皮损、压疮，双下肢活动因腰部疼痛受限，远端肌力正常，皮肤感觉正常，双下肢末梢血运正常，鞍区触痛觉正常，提肛正常，提肛反射未引出，膝反射对称，跟腱反射对称减弱，Babinski征阴性。既往高血压病、冠心病病史。

　　结合临床影像分析

　　1、T11L4椎体均压缩燕尾样改变,需确定是否为责任椎?谁为责任椎体?

　　细观察MRIT11椎体上下软骨终板间松质骨呈长T短T2信号改变，为脂肪沉积的黄骨髓影像特点考虑陈旧椎体压缩骨折，而L4椎体塌陷间松质骨为长T1长T2改变，为骨髓水肿信号，考虑为陈旧椎体再骨折，结合查体证实L4棘突为中心敏感深叩痛，因T11椎体与L1临近，经反复检查验证确定以T11棘突为中心无明显深叩痛，确定L4为责任病椎;

　　2、L1椎体整体高度稍下降，病人MRI显示上下软骨终板及临近间盘完整，椎体内真空征、积液征，其余为水肿信号改变，且椎管内硬膜囊前方条状长T2等T1信号改变，为椎管内硬膜外积液，(在骨质疏松症陈旧压缩骨质及Kummell病中少见)病人且血沉40mm/h,是否能排除感染?

　　进一步CT检查显示

　　椎体间骨折离断，前方张开，真空征，裂隙征，骨折界面不规矩骨硬化，无溶骨性破坏，上下软骨终板完成，临近间盘形态完整。与感染不符，查体以L1为棘突为中心高度敏感深叩痛。

　　根据病史、体征及影像分析。

　　诊断：1、腰1椎体陈旧性骨折骨不连(Kummell病)

　　2、L4椎体压缩性骨折(责任病椎)

　　3、椎管内硬膜外积液

　　4、重度骨质疏松症

　　手术方式：L1网袋椎体成形术L4椎体成形术。

　　术中操作

　　术前患椎CT轴位经椎弓根层面单针法路径设计

　　L1、L4单针入路法定位

　　术中L1、L4单针入路法穿刺到位正侧位显示

　　术中L4椎体推注骨水泥4ml

　　L1网袋椎体成形术，术中椎体骨折腔扩张器“米”字形扩张;

　　术后复查影像情况

　　术后影像显示骨水泥分布良好，椎体高度分别得到不同恢复，骨水泥没有出现渗漏现象。

　　术后第二天患者可自主起床和下床行走，原疼痛基本消失。

　　病人再次来诊

　　腰椎PVP术后一个月腰背部疼痛卧起床困难3日，病人出院一个月来原疼痛消失，正常生活，偶有腰骶部酸困，3天前无明显诱因再次出现腰背部疼痛翻身起床困难，起床后可正常站立行走，弯腰疼痛受限。查体：病人床上可以翻身，但起床、卧床疼痛明显受限，腰前屈受限，L4无明显深部叩击痛，L1轻叩痛。

　　复查影像情况

　　根据病史、查体及影像分析排除伤椎再骨折或临椎骨折;

　　根据症状神经定位，解剖力学功能链理论生物力学分析定位，静力链链节损伤导致的力学失衡通过动力链补偿调节继发损伤，进一步查体L3,L4多裂肌止点区高度敏感压痛，竖脊肌腱板起点起点区(胸髂肋肌部)更多敏感压痛。

　　诊断:椎管外腰骶部软组织继发性损伤

　　定责:脊神经后支源性伤害感受性疼痛

　　定位：L3L4腰多裂肌止点区、竖棘肌腱板起点区

　　定性：抗损伤修复慢性急性发作，以慢性无菌炎症为主

　　定量:动力链起止点区损伤为主

　　定式：针刀软组织微创松解力学布点术式化松解

　　定法：多裂肌、竖脊肌腱板术式化针刀微创松解

　　术后：患者疼痛明显减轻，可以自主翻身，躺卧起床活动自如，三天后出院，病人进一步随访中。

　　此留给我们的思考

　　1.kummell病椎管内积液还是第一次见到，病人且血沉快，需要与脊柱感染引发椎管内脓肿鉴别，根据病史及影像分析鉴别排除;

　　2.骨质疏松性多发椎体骨折责任椎体定位需要MRI结合临床来明确;

　　3.网袋椎体成形技术使填充骨水泥界面形成狼牙效应，防止应力遮挡界面骨质吸收骨水泥移位较pkp技术更有优势，特别针对Kummell病;

　　4.值得注意的是这病人再次入院临床表现很容易被误诊断为再次骨折!

　　5.在以往脊柱源性疼痛分清椎管内外的基础上，进行了扩展和细化;

　　6.我们针对脊柱源性疼痛诊疗提出分清椎管内外精准诊断，靶向治疗椎管内外兼顾，节链统筹筋骨病重防止结合的诊疗理念，并将椎管内扩展至整个(骨盆带脊柱链)静力链部分，这病人诊疗体现这一理念的具体应用;

　　7.疼痛源精准诊断以神经学为线索、以生物力学为主线分清椎管内外精准诊断，定责、定位、定性、定量、定式、定法，影像引导靶向治疗内外兼顾;节链统筹筋骨并重防治结合的诊疗思路;