肱骨近端骨折(proximal humeral fracture)占所有骨折类型的4%~5%[1]，是老年人骨折中仅次于桡骨远端骨折、髋部骨折、椎体骨折的第四种常见骨折类型[2. 3]。此类骨折多由于低能量因素导致[4. 5]，好发于老年骨质疏松病人，其中年龄在60岁以上的骨折病人约占71%[6]。随着人口老龄化的加剧，该病的发病率还会继续上升[3]。

　　肱骨近端骨折常用的分型方法包括Neer分型和AO分型。根据骨折形态及移位程度，治疗方案分为保守治疗和手术治疗[7]。有文献指出，80%～90%轻度移位的肱骨近端骨折病人经过非手术治疗可以获得满意的效果[8]。但对于移位明显的Neer三、四部分骨折，非手术治疗常因复位不佳造成功能受限[9. 10]。为实现解剖复位并维持稳定，切开复位锁定钢板螺钉内固定是常见的手术方法，不过也存在螺钉切割脱出、复位丢失、肱骨头缺血性坏死等术后并发症[11?13]。而且，在骨质疏松病人中，近端松质骨压缩易形成骨缺损，更容易发生并发症[14]。

　　为减少锁定钢板治疗肱骨近端骨折的术后并发症，目前临床中较常用的方法包括内侧支撑螺钉、骨水泥和植骨[15]。此外，还有文献指出，肩袖缝合固定也可以提高锁定钢板螺钉内固定的稳定性[16]。以上各种方法中，内侧支撑螺钉虽然在肱骨近端Neer两部分骨折中存在争议，但在三、四部分骨折中已被广泛接受[17. 18]。而临床中使用的植骨方法差异较大，包括腓骨、髂骨、股骨头、结构型异体骨，来源有自体、异体之分。

　　本文对近十年来报道采用锁定钢板联合植骨治疗肱骨近端骨折的英文文献进行综述，从作用机制、植骨指征、植骨种类等方面进行总结和比较。

　　一、锁定钢板联合植骨治疗肱骨近端骨折的作用机制

　　Gardner等[19]指出，骨密度低和缺乏内侧支撑是影响锁定钢板固定稳定性的两个重要因素。其中，内侧支撑是指肱骨内侧距的作用，主要包括后内侧干骺端的完整和对合及内侧铰链(骨膜)的完整性[20]。Hertel等[21]提出肱骨内侧支撑的缺失会影响肱骨头后内侧骨膜的血供，容易导致肱骨头缺血性坏死。还有一些研究[22. 23]同样证实了内侧支撑的重要作用，通过在复位后提供力学稳定性，从而减少再移位、骨不连、畸形愈合等并发症的发生率。

　　而肱骨近端骨折病人内侧支撑的重建既能通过置入内侧支撑螺钉达到，也能在内侧皮质支撑不足时，填充髓内异体腓骨而实现[12. 24. 25]。此外，异体腓骨还可以填充复位肱骨头颈干角后形成的骨缺损[26]，并提供1~2层螺钉穿过的额外骨皮质，缩短锁定螺钉的力臂，减少骨和螺钉界面的微动以及钢板、螺钉结构的应力，加强锁定钢板螺钉系统的稳定性[27]。髂骨、股骨头移植主要通过增加骨量及提供骨皮质增强内固定效果，同时，由于可加工成特殊形状，可以为肱骨头、大结节、小结节的复位提供更为稳定的支撑[28]。而结构型异体骨则综合了以上特点，但只有一篇文献报道，没有相关实验证实。

　　二、植骨指征

　　Euler等[29]在文献中指出，锁定钢板联合植骨的适应证为：①存在内侧柱粉碎的不稳定性肱骨近端Neer两部分骨折;②骨质较差、骨质疏松;③病人术前存在精神疾病及依从性差，可能导致二次移位。Namdari等[16]指出，如果内侧皮质是完整的，但X线片上单侧骨皮质厚度<4 mm，使用注射性磷酸钙或在肱骨头的缺损中填充同种异体松质骨片;如果内侧皮质不完整，无论骨皮质厚度为多少，都强烈建议采用腓骨移植。

　　三、植骨种类及效果评价

　　(一)腓骨

　　2010年，Mathison等[27]较先采用内侧柱粉碎肱骨近端骨折模型进行锁定钢板联合异体腓骨与单纯应用锁定钢板的生物力学对比实验，通过固定肱骨头，对肱骨干垂直加压，发现前者的极限负荷是后者的1.72倍，刚度是后者的3.84倍。Bae等[30]也通过力学实验获得了相似的结果，实验采用循环垂直加压测试及轴向加压，发现锁定钢板联合异体腓骨组的极限负荷和刚度明显高于单纯钢板组，同时，单纯钢板组的失效模式为内翻塌陷和钢板断裂，而联合异体腓骨组表现为螺钉穿出关节面和植入的腓骨骨折。

　　Chow等[31]通过建立肱骨近端内侧柱粉碎性骨折模型，将锁定钢板联合异体腓骨植骨与单纯锁定钢板组进行对比，发现锁定钢板联合异体腓骨组在25 000次内翻循环压力下均未失效，而单纯钢板组在平均6 604次循环压力下，失效率为75%，从而证实异体腓骨的增加可以有效提高锁定钢板抵抗内翻压力的极限负荷。

　　在临床应用中，Gardner等[24]较先采用锁定钢板联合异体腓骨植骨的手术方法治疗了6例肱骨近端内侧柱粉碎和1例外翻嵌插Neer四部分骨折的病人，术中将腓骨长度修剪为6~8 cm，放入肱骨髓腔后，使用螺钉尽量将腓骨推向内侧，并将腓骨的中点保持在肱骨外科颈水平高度。在随访中发现，7例均达到骨性愈合，且未出现复位丢失或内固定失效。Neviaser等[32]回顾了38例采用该手术方法的外科颈粉碎的肱骨近端骨折病人，其中包含7例Neer两部分、19例三部分和12例四部分骨折，术中采用类似的手术方法，术后并发症为复位丢失(2.6%)和骨坏死(2.6%)。

　　Hettrich 等[33]回顾了27例存在骨质疏松或内侧柱粉碎的病人，其中包括5例Neer两部分、13例三部分和9例四部分骨折，术后1例出现明显的肱骨头内翻畸形，主要考虑腓骨位置摆放不佳，未靠近内侧皮质，其余均维持了较初的复位情况，未出现内固定失效、螺钉切割脱出或者肱骨头缺血性坏死等情况，并较终达到骨性愈合。

　　Berkes等[34]通过14例复杂肱骨近端骨折合并肱骨干严重骨折的病例，发现异体腓骨在代替内侧支撑皮质方面可以起到重要作用。Little等[35]采用锁定钢板联合异体腓骨植骨治疗了32例肱骨头内翻骨折和40例外翻骨折，随访发现术后并发症的发生率及临床效果差异无统计学意义，说明在肱骨近端内翻或外翻骨折中应用异体腓骨植骨均能达到良好的治疗效果。Panchal等[36]指出，锁定钢板联合异体腓骨植骨在治疗严重骨质疏松病人及年轻肱骨近端Neer四部分骨折病人中均可以达到满意的临床及影像学效果。以上研究均证实了锁定钢板联合异体腓骨植骨治疗内侧柱粉碎或存在严重骨质疏松的肱骨近端骨折病人，可以显著降低并发症发生率，是一项可以保留肩关节的手术方案。

　　(二)髂骨

　　2014年，Zhu等[28]随访了40例肱骨近端Neer四部分骨折术后病人，发现锁定钢板联合髂骨植骨组在骨性愈合时间、肩关节活动范围及功能评分方面均优于单纯钢板组，同时，应用髂骨组未出现肱骨头塌陷、骨坏死及螺钉穿出关节面等并发症，而单纯钢板组中2例病人出现骨不连，并较终接受肩关节置换术，从而证实锁定钢板联合髂骨植骨是治疗肱骨近端粉碎性骨折的有效方法之一。Atalar等[37]回顾了10例采用了锁定钢板联合异体髂骨植骨治疗外翻嵌插NeerⅣ型肱骨近端骨折病例，术后随访未出现早发或迟发的肱骨头塌陷以及肱骨头缺血性坏死，文中指出肱骨头下的骨缺损是导致内固定失效的重要原因，而应用异体髂骨植骨后，可以有效增强力学支撑至骨折愈合，从而减少肱骨头塌陷等相关并发症的发生。

　　(三)股骨头

　　Katthagen等[18]在一项肱骨近端Neer两部分骨折伴内侧皮质粉碎的力学实验中，发现单纯应用螺钉内侧支撑无法提高此类骨折的内侧稳定性，而将修整后的股骨头放置在肱骨内侧皮质缺损处作为内侧支撑，可以显著提高骨折模型的刚度以及极限负荷。Parada等[7]选用异体股骨头，通过修剪成近端宽、远端呈椎体的结构，进行了14例肱骨近端Neer三、四部分骨折手术，所有病人均达到骨性愈合，而且无并发症出现。此外，作者认为这种植骨方法与异体腓骨植骨比较，优势在于可以提供肱骨头复位的平台，利于维持复位。Euler等[29]同样采用了股骨头，并将股骨头在保持原有形态的前提下修剪成“蘑菇”形态，术后随访病例均达到骨性愈合，临床效果良好。

　　(四)结构型异体骨

　　Chen等[26]根据肱骨近端髓腔的几何形态，通过Pro?E软件虚拟设计，修剪出便于植入肱骨近端骨缺损的结构型异体骨，并分别采用锁定钢板联合异体腓骨及结构型异体骨治疗了15例和7例肱骨近端Neer四部分骨折，随访发现两组病人术后的Contant?Murley评分、臂肩手功能障碍(the disabilitiesof the arm, shoulder and hand, DASH)评分差异均无统计学意义，锁定加压钢板联合异体腓骨或结构型异体骨均可以达到相似的功能及满意的结果。

　　四、不同植骨类型的特点及比较

　　不同类型的植骨各具特点。从直径及尺寸方面考虑，腓骨是填充肱骨干髓腔较理想的选择，其具有足够大的体积填充干骺端，具有足够的强度充当肱骨内侧距提供抵抗内翻的压力，同时可作为术中的复位工具，辅助肱骨头的复位[24]。然而一些文献[7. 18]指出，如果采用异体腓骨治疗肱骨近端骨折失效，由于腓骨已被放入髓内，会影响肩关节假体的植入，将会给可能需要的肩关节置换术增加困难。在维持骨折块复位方面，髂骨、股骨头、结构型异体骨具有优势。

　　腓骨只能对肱骨头提供一个点对点的支撑，而髂骨与股骨头的形状可以为肱骨头、大结节、小结节提供复位的平台，提供平面与平面的支撑，增强复位的稳定性[28]。然而，其缺点在于术中为设计成适合的形状，需要大量时间修剪。而解剖型异体骨通过术前设计，可以节省术中的修剪时间，并提供较佳的复位角度，但目前没有可以普及使用的统一的形状[7]。

　　骨移植本身存在一些并发症，腓骨、股骨头需采用异体骨，而髂骨可使用自体骨。与异体骨相比，自体骨具有其他材料无法比拟的相容性优势及成骨能力，但会增加医源性损伤的风险，导致相关并发症并延长手术时间[28]。而异体骨的供应量相对有限，会在一定程度上增加手术费用[24]，而且，作为异体组织存在传播疾病的风险，由于不是有活力的骨组织，当伤口污染时会出现更多的问题[34]。

　　五、小结

　　肱骨近端骨折的治疗方案正在不断发展，锁定钢板联合植骨已经成为一种重要的手术方案，腓骨主要适用于内侧距粉碎及骨质疏松的病人，髂骨、股骨头则可以有效增加骨质疏松病人的骨量并提高复位的稳定性，结构型植骨则可以综合以上优点。

　　但是，目前仍有许多问题亟待解决，比如植入骨类型的选择，植骨的指征以及临床疗效的长期随访等。此外，结构型植入骨的研究相对较少，随着3D打印技术的日益成熟，能否进行个性化定制及多种复合材料的选择，都是值得研究的问题。

　　文章来源：骨科杂志